Σύστημα ελέγχου χρήσης υπηρεσιών υγείας σε ασφαλιστικά ταμεία: η περίπτωση της ΥΠΕΔΥΦΚΑ

Abstract

Η συνεχής αύξηση των δαπανών υγείας των ασφαλιστικών φορέων επιδεινώνουν την οικονομική κρίση στην όποια έχει ήδη περιέλθει το σύστημα της Κοινωνικής Ασφάλισης στη χώρα μας. Συνεπώς παρεμβάσεις που θα βελτιώσουν την ποιότητα της διοικητικής και οικονομικής διαχείρισης των Φορέων και κλάδων ασφάλισης ασθένειας κρίθηκαν απαραίτητες. Μέσα στα πλαίσια, λοιπόν, του εξορθολογισμού των δαπανών υγείας των ασφαλιστικών οργανισμών, συστάθηκε στη Γ.Γ.Κ.Α. υπηρεσία με την ονομασία -Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης (Υπ.Ε.Δ. Υ.Φ.Κ.Α.). Στην παρούσα μελέτη επιχειρείται σε πρώτο επίπεδο, η αναλυτική περιγραφή του συστήματος Κοινωνικής Ασφάλισης στη χώρα μας. Στη συνέχεια, γίνεται εκτενής αναφορά στη δομή και τη λειτουργία της Υπ.Ε.Δ. Υ.Φ.Κ.Α., στις διαδικασίες ελέγχου που ακολουθεί η Υπηρεσία, και επισημαίνονται ιδιαίτερα τα προβλήματα που αντιμετωπίζει στην εκπλήρωση των στόχων της. Τέλος διατυπώνονται συμπεράσματα από την ανάλυση των διαδικασιών που ακολουθούνται και προτείνονται λύσεις για την αποδοτικότερη και αποτελεσματικότερη λειτουργία της. Σκοπός της παρούσας ερευνητικής μελέτης είναι να παρουσιάσει το νομικό, διοικητικό και πληροφοριακό περιβάλλον λειτουργίας της Υπ.Ε.Δ.Υ.Φ.Κ.Α και να αναπτύξει γενικές αρχές και θεωρίες ελέγχου χρήσης και χρηματοοικονομικού ελέγχου στο χώρο της υγείας, εφαρμόζοντας επιστημονικές διαδικασίες, οι οποίες σχεδιάστηκαν με τρόπο που αυξάνει τις πιθανότητες, ότι τα συμπεράσματα που θα προκύψουν θα είναι αξιόπιστα και χωρίς προκαταλήψεις.