Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας εναλλακτικών πολιτικών για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Abstract

Η ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας (Cost- Effectiveness Analysis-CEA) ορίζεται ως «η αναλυτική τεχνική που αποσκοπεί στην συστηματική συγκριτική αξιολόγηση του συνολικού κόστους και οφέλους που προκύπτει από εναλλακτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις κατά την διαχείριση μιας νόσου. Με αυτή την προσέγγιση μπορεί να συγκριθούν διαφορετικές τεχνολογίες υγείας που στοχεύουν στην ίδια νόσο, αρκεί οι εκβάσεις να μετρώνται στην ίδια κλίμακα (μήνες ή έτη ζωής) και το κόστος σε ενιαία μονάδα μέτρησης (€). Το κατάλληλο μέτρο εκτίμησης, είναι το αυξητικό (incremental) όφελος που προκύπτει από μια παρέμβαση και το αντίστοιχο κόστος έναντι της θεραπείας που θεωρείται ως θεραπεία εκλογής (gold standard) και ο προσδιορισμός του λόγου της διαφοράς τους. Το ύψος του λόγου της διαφοράς που προαναφέρθηκε, αποτελεί το βασικό κριτήριο απόρριψης ή αποδοχής μιας νέας θεραπείας. Ο ICER είναι ο δείκτης εκείνος που υπολογίζει το αυξητικό κόστος που απαιτείται ανά μονάδα οφέλους, για παρεμβάσεις της ίδιας ασθένειας. Επικεντρώνεται στην παροχή πληροφοριών όταν οι θεραπείες είναι ακριβότερες και αποτελεσματικότερες, γεγονός που λαμβάνει χώρα στην πλειοψηφία των αναλύσεων που διεξάγουν οι οικονομολόγοι υγείας. Για την εξαγωγή τελικών συμπερασμάτων οφείλει να προσδιοριστεί ένα τέτοιο κατώφλι του ICER το οποίο θα αποτελέσει κριτήριο για εκείνες τις παρεμβάσεις που μεγιστοποιούν την αποτελεσματικότητα. Έτσι, όλες οι παρεμβάσεις υγείας μπορούν να καταταχθούν με βάση ένα μέσο ICER και να χρηματοδοτούνται εκείνες που έχουν το χαμηλότερο ICER. Επειδή πολλά χρόνια πριν από την εμφάνιση του καρκίνου τραχήλου μήτρας, προηγείται η ανάπτυξη καρκινωματωδών αλλοιώσεων, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι δυνατόν να προληφθεί αποτελεσματικά μέσω περιοδικού ελέγχου. Μέχρι σήμερα, όλα τα οργανωμένα προγράμματα πρόληψης καρκίνου τραχήλου μήτρας, βασίζονται στον εντοπισμό κυτταρικών αλλοιώσεων μέσω μικροσκοπικής εξέτασης κολποτραχηλικών επιχρισμάτων με το τεστ Παπανικολάου. Τα προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σήμερα, χρησιμοποιούν για τον έλεγχο προκαρκινικών αλλοιώσεων το τεστ Παπανικολάου (με τεχνική συμβατικής κυτταρολογίας αλλά και κυτταρολογίας υγρής φάσης) αλλά και εγκεκριμένες μεθοδολογίες μοριακού ελέγχου (ανίχνευσης του HPV). Είναι δυνατό να προταθούν πιλοτικά προγράμματα με πιστοποιημένα HPV τεστ, εάν αυτά εντάσσονται σε οργανωμένα προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου και πραγματοποιούνται με προσεκτική παρακολούθηση της ποιότητας, συστηματική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων και των δυσμενών επιπτώσεων και του κόστους. Tα τελευταία χρόνια έχουν διεξαχθεί ποικίλες μελέτες που επιχειρούν μέσω υποδειγμάτων οικονομικής αξιολόγησης να υποστηρίξουν την εφαρμογή του HPV DNA test ως μέθοδο πρώτης επιλογής για έλεγχο ρουτίνας σε προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου. Στην παρούσα μελέτη, προσδιορίστηκε με βάση τα αποτελέσματα αποτελεσματικότητας από ανάλυση του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου ένας συγκεκριμένος συνδυασμός τεστ που συμπεριλάμβανε συνδυαστικά τα ανωτέρω με βάση ένα «ευφυές» σύστημα λήψης αποφάσεων, προκειμένου να αναγνωρίζονται οι γυναίκες με πραγματικό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (CDSS). Προκειμένου να αναπτυχθεί το προτεινόμενο σύστημα χρησιμοποιήθηκε μια συνδυαστική προσέγγιση μοντέρνων τεχνολογιών υψηλής απόδοσης ήτοι α) Τεχνικές μοριακής βιολογίας: μικρο-συστοιχίες DNA, ανίχνευση mRNA, πολυπαραμετρική κυτταρομετρίας ροής (Flow Cytometry - FC), Κυτταρομικής (Cytomics) και Μεθυλομικής (Methylomics), και β) Βιοπληροφορική: μοντελοποίηση με υπολογιστή και τεχνητή νοημοσύνη. Στα πλαίσια αυτά, επιχειρήθηκε η οικονομική αξιολόγηση του CDSS. Το κόστος που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη αφορά στο κόστος των εξετάσεων (συμπεριλαμβάνει το κόστος αγοράς των αντιδραστηρίων και το κόστος της εργατοώρας ανά εξέταση) και είναι σταθερό σύμφωνα με τις τιμές αποζημίωσης των κέντρων της μελέτης ενώ το κόστος μετάβασης της γυναίκας από και προς το κέντρο ελέγχου κάθε φορά που απαιτείται δειγματοληψία προσεγγίστηκε πιθανοθεωρητικά μέσω μίας κανονικής κατανομής με μέσο τα 40 ευρώ και τυπική απόκλιση 4 ευρώ. Για τις ανάγκες της παρούσας ανάλυσης χρησιμοποιήθηκε ως δείκτης αποτελεσματικότητας η θετική προγνωστική αξία των τεστ (Positive Predictive Value) αλλά και ο Youden’s Index. Οι ανωτέρω δείκτες προσδιορίστηκαν για 14 τεστ (και συνδυασμούς τεστ) που είναι κοινοί και χρησιμοποιούνται στη διεθνή πρακτική. Οι συγκρινόμενες τεχνολογίες αποτελούνται είτε από ξεχωριστά τεστ ή συνδυασμούς μεμονωμένων τεστ. Στην μελέτη αξιολογήθηκαν συνδυαστικά οι ανωτέρω επιλογές, τόσο μεταξύ τους όσο και με το CDSS. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα η επιλογή του CDSS συνδέθηκε με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα αλλά και αρκετά υψηλότερο κόστος σε σχέση με τους συγκριτές του. Σε αντίστοιχες περιπτώσεις, οι οικονομολόγοι υγείας επιδιώκουν να υπολογίσουν τον οριακό λόγο κόστους αποτελεσματικότητας μεταξύ των συγκρινόμενων συνδυασμών προκειμένου να προσδιοριστεί αν το υψηλότερο κόστος διάγνωσης συνδέεται με αντίστοιχα κοινωνικά αποδεκτά διαγνωστικά ή κλινικά οφέλη. Το συμπέρασμα της ανάλυσης υποδεικνύει ότι η υιοθέτηση του CDSS ως πρώτης γραμμής διαγνωστικό εργαλείο θα διογκώσει δραματικά το κόστος για το σύστημα υγείας και έτσι η γενικευμένη χρήση του εγείρει αμφιβολίες για τη βιωσιμότητα του συστήματος στο μέλλον. Από την άλλη πλευρά, η εξειδικευμένη χρήση ενός τέτοιου συνδυασμού για ευαίσθητες υπο-ομάδες του πληθυσμού στόχου ίσως να δικαιολογείται κλινικά στις περιπτώσεις που υπερισχύει ο κοινωνικός χαρακτήρας των υπηρεσιών υγείας έναντι μιας αυστηρά «ορθολογικής» μεγιστοποιητικής συμπεριφοράς στη βάση μόνο οικονομικών κριτηρίων. Σε κάθε περίπτωση, αντίστοιχες αποφάσεις εντέλει υιοθετούνται ή προτείνονται από τους θεσμικούς εκπροσώπους της κοινωνίας και δεν άπτονται της σφαίρας δραστηριοτήτων ενός οικονομολόγου υγείας, του οποίου η συνεισφορά περατώνεται με την ορθή αποτύπωση των σχετικών μεγεθών κόστους και αποτελεσματικότητας. Μέχρι αυτή τη στιγμή, δεν υπάρχει ένας ευθύς, άμεσος τρόπος διασύνδεσης μιας ορθής διάγνωσης (ενδιάμεσο κλινικό αποτέλεσμα) με τη βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης για το μέσο υπο εξέταση πληθυσμό. Η διασύνδεση και η μετατροπή των κλινικών μεγεθών σε τελικούς δείκτες υγείας (Life-Years / Quality Adjusted Life-Years) θα μπορούσε να αποτελέσει το σκοπό μιας άλλης εργασίας στο μέλλον.