Σύναψης συμφωνιών μεταξύ παρόχων υπηρεσιών υγείας και ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών: η μέθοδος της κατά κεφαλή αποζημίωσης (capitation).

Abstract

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση της σχέσης μεταξύ παρόχου υπηρεσιών υγείας και ιδιωτικής ασφαλιστικής εταιρείας, η οποία συνίσταται σε χρηματικές ροές από την ασφαλιστική εταιρεία προς τον πάροχο και ροή υπηρεσιών υγείας από τον πάροχο στο πελατολόγιο της ασφαλιστικής εταιρείας. Η ανταλλαγή αυτή υπηρεσιών και χρηματικών αμοιβών, καταγράφεται και αποτελεί το αντικείμενο συμφωνητικού μεταξύ των παραπάνω συμβαλλομένων. Λαμβάνοντας υπόψη την ανάγκη περιορισμού του συνεχώς αυξανόμενου κόστους υγειονομικής περίθαλψης, η προώθηση προπληρωμένων ασφαλιστικών προγραμμάτων θεωρείται μονόδρομος. Τα επιμέρους χαρακτηριστικά της μεθόδου της κατά κεφαλή αποζημίωσης και η ενσωμάτωσή της στη σχέση παρόχου και ασφαλιστικού φορέα, αντιστρέφοντας τους όρους της ανάληψης του οικονομικού κινδύνου, περιγράφονται αναλυτικά, δίνοντας έμφαση στην αποτύπωση των συνθηκών της εύρυθμης και ομαλής λειτουργίας των ασφαλιστικών προγραμμάτων capitation αποζημίωσης στις μεταξύ τους συμβάσεις. Επιπλέον, περιγράφονται οι επιπτώσεις στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού υπό το καθεστώς της υφιστάμενης κρίσης, και τα αποτελέσματα αυτής στη χρήση υπηρεσιών υγείας, καθώς και την ανάγκη προσαρμογής των εμπλεκομένων (παρόχου, ασφαλιστικής εταιρείας), επηρεάζοντας αντίστοιχα το περιεχόμενο των συμφωνητικών. Παράλληλα, η ανάγκη χρήσης μεθόδου capitation αποζημίωσης γίνεται πιο επιτακτική, ως μέσο ελέγχου και περιορισμού των αυξανόμενων δαπανών που δημιουργεί η υπερβάλλουσα ζήτηση, στο πλαίσιο της αυξημένης νοσηρότητας λόγω των δύσκολων συνθηκών που χαρακτηρίζουν την περίοδο που διανύουμε. Στο πλαίσιο της προσαρμογής στα εκάστοτε δεδομένα, και διατήρησης της κερδοφορίας από τη λειτουργία των ασφαλιστικών προγραμμάτων capitation αποζημίωσης, ο προσδιορισμός του ποσού που θα αποτελέσει την αμοιβή του παρόχου, αποτελεί το πιο δυσεπίλυτο πρόβλημα για τον πάροχο. Αστάθμητοι παράγοντες, όπως ποσοστό χρήσης υπηρεσιών υγείας, επίπεδο υγείας του υπό ασφάλιση χαρτοφυλακίου σε συνδυασμό με άλλα στοιχεία, όπως ηλικία, περιβάλλον εργασίας και διαμονής, πρέπει να συνυπολογιστούν στον καθορισμό της αμοιβής του παρόχου, καθιστώντας τον -κάτω από αυτές τις συνθήκες- ασφαλιστικό φορέα.