Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας του pembrolizumab σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία έναντι χημειοθεραπείας μόνο ως πρώτης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο οισοφάγου: Ανάλυση από την οπτική του ελληνικού συστήματος υγείας βάσει της κλινικής μελέτης KEYNOTE-590

Abstract

Ο καρκίνος του οισοφάγου αποτελεί μία από τις πλέον επιθετικές μορφές κακοήθειας, με ιδιαίτερα δυσμενή πρόγνωση στο προχωρημένο και μεταστατικό στάδιο, όπου η διάμεση επιβίωση υπό καθιερωμένη χημειοθεραπεία παραμένει κάτω του ενός έτους. Κατατάσσεται ως ο ενδέκατος συχνότερος καρκίνος παγκοσμίως και η έβδομη αιτία θανάτου από κακοήθεια, ενώ στην Ελλάδα η συχνότητα δεν είναι ιδιαίτερα μεγάλη με καταγεγραμμένα 252 νέα περιστατικά και 228 θανάτους το 2022. Σύμφωνα με τα ευρήματα της τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης φάσης III KEYNOTE-590, ο συνδυασμός pembrolizumab με χημειοθεραπεία (σισπλατίνη και 5-φθοριοουρακίλη) παρουσίασε στατιστικά σημαντική βελτίωση τόσο στη συνολική επιβίωση όσο και στην επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου έναντι της χημειοθεραπείας μόνο. Η διάμεση συνολική επιβίωση ανήλθε σε 12,4 μήνες στον βραχίονα του συνδυασμού έναντι 9,8 μηνών στον βραχίονα ελέγχου, ενώ στην υποομάδα ασθενών με υψηλή έκφραση PD-L1 (CPS≥10) το κλινικό όφελος ήταν ακόμη εντονότερο, με διάμεση επιβίωση 13,5 έναντι 9,4 μηνών. Το pembrolizumab είναι ένα εξανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα τύπου IgG4 που προσδένεται στον υποδοχέα PD-1, αποτρέποντας την απενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων από τα καρκινικά κύτταρα. Με τον τρόπο αυτό ενισχύεται η ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να αναγνωρίζει και να καταστρέφει τον όγκο. Σκοπός: Η παρούσα εργασία έχει σκοπό την εκτίμηση του κόστους και της αποτελεσματικότητας του συνδυασμού pembrolizumab με χημειοθεραπεία έναντι χημειοθεραπείας μόνο, ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ενήλικες ασθενείς με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του οισοφάγου. Η ανάλυση διεξήχθη από την οπτική του Ε.Σ.Υ.. Μέθοδος: Για τη διεξαγωγή της ανάλυσης κόστους-αποτελεσματικότητας αναπτύχθηκε ένα διαχωρισμένο μοντέλο επιβίωσης (Partitioned Survival Model) τριών καταστάσεων υγείας: «χωρίς πρόοδο νόσου (PFS)», «με πρόοδο νόσου (PD)» και «θάνατος». Ο πληθυσμός σχεδιάστηκε βάσει των δεδομένων της μελέτης KEYNOTE-590, ενώ τα κλινικά δεδομένα εξήχθησαν από τις δημοσιευμένες καμπύλες Kaplan-Meier μέσω ψηφιοποίησης και προεκτάθηκαν σε χρονικό ορίζοντα 20 ετών με τη χρήση κατανομής Log-Normal. Τα κόστη αντλήθηκαν από επίσημες ελληνικές πηγές (Γαληνός, ΚΕΝ, ΦΕΚ). Εφαρμόστηκε συντελεστής προεξόφλησης 3,5% ετησίως τόσο στα κόστη όσο και στα QALYs. Η ανάλυση πραγματοποιήθηκε σε τρεις υποομάδες: στο σύνολο των τυχαιοποιημένων ασθενών, στους ασθενείς με πλακώδες καρκίνωμα οισοφάγου, και στους ασθενείς με PD-L1 CPS≥10. Αποτελέσματα: Στον συνολικό πληθυσμό, ο συνδυασμός pembrolizumab με χημειοθεραπεία παρήγαγε 1,13 QALYs έναντι 0,74 QALYs της χημειοθεραπείας μόνο, με επιπλέον κόστος €70.499. Ο δείκτης ICER ανήλθε σε €179.121/QALY. Στην υποομάδα PD-L1 CPS≥10, το επιπλέον κλινικό όφελος ήταν 0,655 QALYs, οδηγώντας σε ευνοϊκότερο ICER €120.806/QALY. Η ανάλυση ευαισθησίας ανέδειξε ότι ο παράγοντας της τιμής του φαρμάκου ασκεί τη μεγαλύτερη επιρροή στον δείκτη ICER, ενώ μείωση της τιμής κατά 50% θα καθιστούσε τη θεραπεία οριακά αποδοτική στην υποομάδα CPS≥10 (ICER ≈€69.842/QALY). Συμπεράσματα: Σύμφωνα με τα ευρήματα της ανάλυσης, ο συνδυασμός pembrolizumab με χημειοθεραπεία ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο οισοφάγου, ενώ προσφέρει πραγματικό κλινικό όφελος, δεν φαίνεται να είναι οικονομικά αποδοτικός με βάση τις υπάρχουσες τιμές για το Εθνικό Σύστημα Υγείας. Η επίτευξη οικονομικής αποδοτικότητας προϋποθέτει σημαντική μείωση της τιμής του φαρμάκου μέσω διαπραγμάτευσης, καθώς και εστίαση στην υποομάδα ασθενών με υψηλή έκφραση PD-L1 (CPS≥10), όπου το κλινικό όφελος είναι σαφώς μεγαλύτερο.