Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας του σχήματος “Enfortumab Vedotin και Pembrolizumab” σε σύγκριση με πλατινούχο χημειοθεραπεία, σε προχωρημένο ουροθηλιακό καρκίνο

Abstract

Ο ουροθηλιακός καρκίνος αποτελεί σημαντική απειλή για τη δημόσια υγεία, με τη θνησιμότητα της νόσου σε προχωρημένο ή μεταστατικό στάδιο να παραμένει σε υψηλά επίπεδα σε παγκόσμια κλίμακα. Για δεκαετίες, η χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα αποτελούσε την καθιερωμένη θεραπεία πρώτης γραμμής, προσφέροντας περιορισμένη επιβίωση. Σύμφωνα με τα ευρήματα της κλινικής δοκιμής EV-302, ο συνδυασμός enfortumab vedotin και pembrolizumab (EV+P) παρουσίασε ανώτερα ποσοστά επιβίωσης χωρίς εξέλιξη της νόσου (PFS) καθώς και βελτιωμένη συνολική επιβίωση (OS). Συγκεκριμένα, η διάμεση PFS διαμορφώθηκε στους 12,5 μήνες για την ομάδα του EV+P έναντι 6,3 μηνών για την ομάδα της χημειοθεραπείας, ενώ η διάμεση OS ανήλθε στους 31,5 μήνες για τον συνδυασμό EV+P έναντι 16,1 μηνών για τη χημειοθεραπεία, υποδεικνύοντας μείωση του κινδύνου θανάτου κατά 53% για τους ασθενείς που έλαβαν τον συνδυασμό ανοσοθεραπείας και συζευγμένου αντισώματος-φαρμάκου (ADC). Επιπλέον, η διάμεση διάρκεια ανταπόκρισης (DoR) παρουσίασε στατιστικά σημαντική παράταση στην ομάδα του EV+P· ενώ στην ομάδα της χημειοθεραπείας ανήλθε σε 7,0 μήνες, στην ομάδα του EV+P δεν είχε ακόμη επιτευχθεί (not estimable) κατά τη χρονική στιγμή της ανάλυσης, γεγονός που υποδηλώνει συνεχιζόμενη κλινική ανταπόκριση στον εν λόγω πληθυσμό. Το enfortumab vedotin είναι ένα συζευγμένο αντίσωμα-φάρμακο (ADC) που στοχεύει τη νεκτίνη-4, ενώ το pembrolizumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του υποδοχέα προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου 1 (PD-1), το οποίο αναστέλλει την αλληλεπίδραση με τους συνδέτες του. Με αυτόν τον τρόπο, αίρεται η ανασταλτική σηματοδότηση και επανενεργοποιείται η αντινεοπλασματική ανοσολογική απόκριση για την εξάλειψη των καρκινικών κυττάρων. Στο πλαίσιο αυτό, ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ενέκρινε τη χρήση αυτού του συνδυασμού για ασθενείς με τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο.

Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η εκτίμηση του κόστους και της αποτελεσματικότητας του καινοτόμου συνδυασμού enfortumab vedotin και pembrolizumab (EV+P) έναντι της κλασικής χημειοθεραπείας με βάση την πλατίνα, ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ενήλικες ασθενείς με προηγουμένως μη θεραπευμένο, τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό ουροθηλιακό καρκίνο. Η ανάλυση διεξήχθη υπό την οπτική γωνία του πληρωτή υπηρεσιών υγείας (Εθνικό Σύστημα Υγείας).

Μέθοδος: Για τη διεξαγωγή της ανάλυσης κόστους-αποτελεσματικότητας αναπτύχθηκε ένα διαχωρισμένο μοντέλο επιβίωσης (partitioned survival model - PSM) τριών καταστάσεων υγείας: «χωρίς εξέλιξη νόσου» (PFS), «με εξέλιξη νόσου» (PD) και «θάνατος». Ο πληθυσμός μοντελοποιήθηκε βάσει των δεδομένων της κλινικής μελέτης EV-302, ενώ τα υπόλοιπα δεδομένα που απαιτήθηκαν για την ανάλυση αντλήθηκαν από τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία, καθώς και από επίσημες κρατικές πηγές τιμολόγησης. Το μοντέλο ακολούθησε τους ασθενείς σε μηνιαίους χρονικούς κύκλους υιοθετώντας χρονικό ορίζοντα ζωής (lifetime horizon) για τον υπό εξέταση πληθυσμό. Επιπλέον, εφαρμόστηκε ετήσιο επιτόκιο προεξόφλησης 3,5% για το κόστος και τα κλινικά αποτελέσματα. Μετά την ολοκλήρωση της βασικής ανάλυσης (base-case analysis), πραγματοποιήθηκε ανάλυση ευαισθησίας με σκοπό να εκτιμηθεί η σταθερότητα (robustness) των τελικών εκτιμήσεων έναντι της παραμετρικής αβεβαιότητας του μοντέλου.

Αποτελέσματα: Στη βασική ανάλυση, η επιλογή του συνδυασμού EV+P για τη θεραπεία του προχωρημένου ουροθηλιακού καρκίνου οδήγησε σε αυξημένο κόστος, με την ετήσια προεξοφλημένη διαφορά κόστους ανά ασθενή να ανέρχεται σε περίπου €18.345 σε σύγκριση με τη χημειοθεραπεία. Επιπλέον, η θεραπεία με τον συνδυασμό EV+P παρουσίασε σημαντικό κέρδος σε έτη ζωής και αύξηση των ποιοτικά σταθμισμένων ετών ζωής (QALYs) κατά 0,47 σε σύγκριση με την επιλογή της χημειοθεραπείας. Από τον λόγο της διαφοράς κόστους και QALYs, ο υπολογισθείς δείκτης πρόσθετου κόστους-αποτελεσματικότητας (ICER) ανέρχεται σε περίπου €39.009/QALY. Η ανάλυση ευαισθησίας έδειξε ότι η μαθηματική επέκταση της καμπύλης συνολικής επιβίωσης του συνδυασμού EV+P (OS extrapolation) και το συνολικό κόστος του σχήματος ασκούν τη μεγαλύτερη επίδραση στην τιμή του δείκτη ICER. Αντίθετα, παράγοντες όπως το κόστος διαχείρισης των ανεπιθύμητων ενεργειών και ο συντελεστής χρησιμότητας στην κατάσταση εξέλιξης της νόσου (Utility PD), εμφάνισαν την ελάχιστη επίδραση στο αποτέλεσμα.

Συμπεράσματα: Σύμφωνα με τα ευρήματα της παρούσας ανάλυσης, η επιλογή του συνδυασμού EV+P ως θεραπεία πρώτης γραμμής έναντι της χημειοθεραπείας σε ασθενείς με προχωρημένο ουροθηλιακό καρκίνο φαίνεται να αποτελεί μια δυνητικά αποδοτική παρέμβαση από πλευράς κόστους, δεδομένου ότι ο δείκτης ICER (€39.009/QALY) εμπίπτει στο εύρος του 1 έως 3 φορές το κατά κεφαλήν ΑΕΠ (€23.500–€70.500), το οποίο χρησιμοποιείται ως ενδεικτικό όριο για το Εθνικό Σύστημα Υγείας.